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            1. 新文獻學習和討論例會 2023年最新版中國指南:分化型甲狀腺癌(DTC)術后及碘-131治療后TSH抑制治療

              • 發布時間:2023-09-01
              • 發布者: 本站
              • 來源: 原創
                2023年8月31日,岳陽廣濟醫院核醫學科(甲癌診療中心)針對最新版2023年《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》進行了學習和討論例會,重點聚焦在分化型甲狀腺癌(DTC)術后及碘-131治療后TSH抑制治療問題。
                岳陽廣濟醫院核醫學科(甲癌診療中心)特邀首席專家陳再君主任對2023年版中國指南、2015年版ATA指南(American Thyroid Association)和2019年版ESMO(European Society for Medical Oncology)指南進行了詳細的比較解讀,并結合20余年臨床工作經驗分享了自己的思考與啟示。
              健康  常識
                01DTC術后TSH抑制治療現狀
                2022年5月31號發表在《Clinical Endocrinology》的一項研究數據發現(Assesment of Attainment of Recommended TSH Levels and Levothyroxine Compliance in Differentiated Thyroid Cancer Patients Michael Monostra.Clin Endocrinol(Oxf)2022 May 31),接受左甲狀腺素(L-T4)抑制治療的DTC患者的TSH水平達到目標值的患者(on target)只有29.2%,50.4%患者治療過度(over treated),20.4%患者治療不足(under treated)。大多數患者達不到TSH目標值,Dilek GogasYavuz博士認為可能原因有三:①醫生在進行TSH抑制治療時采取了過于激進的方案,②醫生在隨訪期沒關注風險評估,③目前診療指南太復雜。(Michael Monostra.Most adults with thyroid cancer on levothyroxine do not reach target TSH levels[EB/OL].2022-7-12)
                02歐美及中國DTC術后碘-131治療后TSH抑制治療目標值
              健康  常識
                注:初期治療(術后1年)、隨訪期(初治期后至5-10年)。
                03TSH抑制治療具體方法
                1.TSH抑制治療藥物首選左甲狀腺素鈉(L-T4)口服制劑。L-T4治療的劑量最好采用體重公式來計算。對無伴發疾病的兒童、青少年及中年患者可直接給予目標劑量。對50歲以上有冠心病或其他高危因素的患者,初始劑量為12.5~25.0μg/d;對合并嚴重心肌缺血、心衰、心律失常的高齡患者初始劑量可從6.25μg/d起,每次增加6.25~12.5μg/d,調整劑量的間期可延長至8~12周。
                2.個別患者采用L-T4治療出現血清FT3低于正常參考范圍低值,而FT4高于正常參考范圍高值,可用干甲狀腺片替換部分L-T4以抑制TSH并維持血清FT3和FT4水平正常。
                3.個別患者采用L-T4治療出現血清FT3在正常參考范圍低值,而FT4高于正常參考范圍高值,也可用干甲狀腺片替換部分L-T4以抑制TSH并維持血清FT3和FT4水平正常,因為T4與T3比較,T3對腺垂體TSH分泌的抑制作用較強。
                4.進行FT3、FT4、TSH檢測時采血時間建議在上午,因為血清中TSH有日周期變化,血中TSH濃度清晨高而午后低?;颊邫z測日最好先采血后服藥,或服藥6 h后再采血,因為口服L-T4后,血清T4峰值出現于服藥后2~4 h,血清T4維持高于基礎水平可達6 h。如果口服L-T4后至采血間隔時間短,可出現FT4偏高。
                5.對已服用L-T4較高劑量而TSH未能達到抑制目標患者,應詳細詢問:
               ?。?)左甲狀腺素鈉來源,最好從正規醫院購買;
               ?。?)左甲狀腺素鈉保存方法,遮光,密封在25℃以下保存。如果不遮光、不密封及氣溫在25℃以上,左甲狀腺素鈉片可能會出現潮解、變質以及融化等現象,造成左甲狀腺素鈉療效下降;
               ?。?)是否在有效期內;
               ?。?)是否私自更換品牌,L-T4作為“治療窗窄”的藥物,其含量的微小變化將會引起顯著的臨床意義變化。因患者通常需終身治療,建議堅持服用同一品牌L-T4。但是如果患者需要更換L-T4制劑,應在咨詢醫生的情況下換藥或更改劑量,且患者需要在換藥6周內監測血TSH,L-T4劑量也應根據需要進行調整;
               ?。?)服藥方法是否正確,早餐前半小時以上空腹頓服L-T4對維持穩定的TSH水平最有利;
               ?。?)是否經常漏服,對漏服患者,如漏服一劑,可在第二天服用兩倍的劑量。如漏服不止一天,應該堅持多天服用兩倍的劑量,直到補夠漏服的劑量;
               ?。?)是否合并用藥等;
               ?。?)是否有胃腸道疾病。
                6.TSH檢測方法。
                TSH抑制治療是否達到目標療效,重要的評價指標FT3、FT4、TSH。血清TSH測定方法應選擇第三代、第四代TSH測定方法(超敏感TSH測定方法),靈敏度可以達到0.01~0.001mIU/L,為實施TSH抑制治療在檢測方面提供可行性保障。
                04不良反應的監測
                對于擬行TSH抑制治療的患者,治療前需要進行骨密度的測定,以及血、尿鈣磷水平和骨轉化指標的檢測,并進行定期監測。需綜合評估患者的心血管功能狀態及有否動脈粥樣硬化的風險。在長期的隨訪過程中更要動態評估患者的心血管風險。
                05TSH抑制治療有待解決的幾個問題
                1.歐美及中國DTC術后風險分層問題?
                詳細研讀2015 ATA指南復發危險度分層,將頸部淋巴結轉移≤5個、淋巴結直徑<0.2cm歸為低危,結合我國乳甲外科DTC診療現狀,有兩個問題值得質疑,一是如何界定頸部淋巴結轉移≤5個,二是如何界定轉移淋巴結直徑<0.2cm。目前我國有部分乳甲外科醫生在DTC手術時僅選擇清掃中央區淋巴結,易造成側區轉移淋巴結遺漏,且多數病理科醫生在病檢報告中不提及轉移淋巴結直徑。
                因此,在現階段依據2015 ATA指南復發危險度分層,有可能造成DTC術后復發危險度分層不準確,這又直接導致TSH抑制治療目標值出現偏差。換言之,現階段ATA指南TSH抑制治療低危、中危、高危目標值并不完全適合我國國情。
                2.歐美及中國DTC術后碘-131治療后TSH抑制治療低危、中危、高危目標值問題?
                我國人種與歐美人種不同,歐美TSH抑制治療目標值是否適合中國人?各個指南推薦的目標值是否是最佳目標值?
                3.低危、中危、高危抑制持續時間問題?
                4.兒童及青少年DTC術后碘-131治療后TSH抑制治療問題?
                目前各國指南兒童及青少年DTC患者TSH抑制治療目標與成人相同,且沒有明確的TSH抑制治療的建議持續時間,TSH抑制治療是否影響兒童及青少年的生長發育目前尚無相關隨訪研究;有必要制定兒童及青少年DTC患者TSH抑制治療指南。
                5.左甲狀腺素鈉(L-T4)劑量問題?
                目前國內使用L-T4單片劑量為50μg,因優甲樂片體積較小,在細分劑量時難度較大,且不好保存,給精準TSH抑制治療帶來了挑戰。

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